فرم شکایت بیماران

نام و نام خانوادگی

تلفن تماس

بیمار یا همراه بیمار؟

[لطفا متن شکایت خود را بصورت واضح با ذکر نام و نشانی وارد نمائید (شکایت شما در اسرع وقت پیگیری و رسیدگی خواهد شد)]

کد امنیتی